Recursos para Proveedores
DOCUMENTOS Y FORMULARIOS
Hemos reunido recursos importantes en esta página para equiparte con el conocimiento necesario para servir a tus pacientes. A continuación, encontrarás documentos y formularios para proveedores en nuestra red:
Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.
CREDENCIALIZACIÓN
El Programa de Credencialización de Solis Health Plans se esfuerza por asegurar que la red de Solis Health Plans esté compuesta por Practicantes/Servicios/Instalaciones de calidad que cumplan con criterios y estándares claramente definidos. El objetivo de Solis Health Plans es proporcionar atención médica superior a la comunidad. La decisión de aceptar o denegar una solicitud de credencialización se basa en la verificación de la fuente primaria, la recomendación de colegas practicantes/proveedores y la información adicional, según sea necesario. La información recopilada es confidencial y su divulgación está limitada a las partes que tienen acceso legal a la información según la ley estatal y federal. El Programa de Credencialización se ha desarrollado de acuerdo con los requisitos estatales y federales y las pautas de acreditación. De acuerdo con esos estándares, los miembros de Solis Health Plans no serán referidos y/o asignados a ti hasta que se haya completado el proceso de credencialización.
CRITERIOS DE PARTICIPACIÓN
Los Planes de Salud de Solis trabajarán contigo para verificar tus calificaciones, historial de práctica, certificaciones y registro para ejercer en el campo de la atención médica. Solis Health Plans ha establecido criterios y recursos utilizados para verificar estos criterios en la evaluación y selección de los profesionales para su participación. La política de Solis define los criterios que se aplican a los solicitantes para la participación inicial, la reacreditación y la participación continua en la red de Solis.
Solis Health Plans se reserva el derecho de discreción al aplicar cualquier criterio y excluye a los profesionales que no cumplan con los requisitos. Solis puede, después de considerar las recomendaciones del Comité de Acreditación, eximir a cualquier profesional de los requisitos para la participación en la red establecidos conforme a estas políticas por una causa justificada, si se determina que tal exención es necesaria para satisfacer las necesidades de Solis Health Plans y de la comunidad a la que sirve.
El rechazo de Solis Health Plans a eximir cualquier requisito no otorga a ningún profesional el derecho a una audiencia, apelación o cualquier otro derecho de revisión.
El profesional debe ejercer, o planear ejercer dentro de 60 días calendario, en el área servida por Solis.
Todos los proveedores, incluidos los proveedores auxiliares, deben participar en Medicare. Si el proveedor tiene pruebas de haber presentado una solicitud a Medicare, el departamento de acreditación puede optar por procesar las credenciales del proveedor, según la necesidad de la red.
El profesional debe tener una licencia válida y vigente para ejercer en Florida.
El profesional debe tener una cobertura de responsabilidad profesional vigente por mala praxis o haber completado el formulario de responsabilidad financiera de Florida.
Si corresponde a la especialidad, el profesional debe tener un certificado actual y sin restricciones de la Agencia Federal de Control de Drogas (DEA) y la Certificación o Registro de Sustancias Controladas o un acuerdo de prescripción.
El profesional debe haber completado con éxito un programa de formación acreditado por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados (ACGME), la Asociación Americana de Osteopatía (AOA) en los Estados Unidos o por el Colegio de Médicos de Familia de Canadá (CFPC) o el Colegio Real de Médicos y Cirujanos de Canadá. Los cirujanos orales deben haber completado un programa de formación en Cirugía Oral y Maxilofacial acreditado por la Comisión de Acreditación Dental (CODA).
Certificación actual de la junta por una junta reconocida por la Junta Americana de Especialidades Médicas, la Asociación Americana de Osteopatía, la Asociación Dental Americana en el área de práctica acreditada, la Junta Americana de Cirugía Podológica, la Junta Americana de Ortopedia y Medicina Podológica Primaria (ABPOPM), o la Junta Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial. Los profesionales que no estén certificados por la junta como se describe anteriormente y que no hayan completado un programa de residencia acreditado solo son elegibles para ser considerados para participación como Médico General en la red de Solis.
En el momento de la solicitud inicial, el profesional no debe tener ninguna investigación pendiente o abierta por parte de ningún organismo disciplinario profesional estatal o gubernamental. Esto incluiría una Declaración de Cargos, Aviso de Acción Disciplinaria Propuesta, o su equivalente.
El profesional debe tener una licencia válida y vigente para ejercer en Florida. El profesional no debe estar actualmente excluido, expulsado o suspendido de ningún programa financiado por el estado o el gobierno federal, incluidos, entre otros, los programas de Medicare o Medicaid.
El profesional no debe haber sido condenado por un delito grave o haberse declarado culpable de un delito grave relacionado con la atención médica, incluidos, entre otros, fraude en la atención médica, abuso de pacientes y la fabricación, distribución o dispensación ilegal de una sustancia controlada.
REQUISITOS DE CREDENCIALIZACIÓN PARA PROFESIONALES INDEPENDIENTES LICENCIADOS
Capacitación y Educación
Licencias y Certificaciones
Detalles del Historial Laboral
Seguros
Otros
Requisitos de Acreditación para Instalaciones
Derechos del Profesional Durante el Proceso de Acreditación
Corrección y Exhaustividad
Los Practicantes/Instalaciones deben certificar que su solicitud es completa y correcta al solicitar la credencialización y la recertificación. Solis utiliza la Solicitud CAQH ProView como la solicitud requerida para proveedores, y la solicitud de Solis para instalaciones. Todas las solicitudes deben ser certificadas dentro de los 120 días para que sean aceptadas.
Credencialización y Recertificación No Discriminatorias
Solis no toma decisiones de credencialización y recertificación basadas en la raza, identidad étnica/nacional, género, edad, orientación sexual o los tipos de procedimientos (por ejemplo, abortos) o pacientes (por ejemplo, Medicaid o Medicare) en los que el practicante se especializa.
Notificación de Discrepancias en la Información de CredencializaciónSolis notificará al practicante de inmediato por escrito en caso de que la información de credencialización obtenida de otras fuentes varíe sustancialmente de la proporcionada por el practicante. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, acciones sobre una licencia, historial de reclamaciones de mala praxis o decisiones de certificación de juntas. Solis no está obligado a revelar la fuente de la información si la información no se obtiene para cumplir con los requisitos de verificación de credencialización de la organización o si la divulgación está prohibida por la ley.
Derecho del Practicante a Corregir Información ErróneaLos practicantes tienen el derecho de corregir información errónea en su archivo de credenciales. Los practicantes son notificados de su derecho en una carta enviada a ellos en el momento en que se recibe la solicitud inicial o de recertificación.
Solis notificará al practicante de inmediato por escrito en caso de que la información de credencialización obtenida de otras fuentes varíe sustancialmente de la proporcionada por el practicante. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, acciones sobre una licencia o historial de reclamaciones de mala praxis. Solis no está obligado a revelar la fuente de la información si la información no se obtiene para cumplir con los requisitos de verificación de credencialización de la organización o si la divulgación está prohibida por la ley.
La notificación enviada al practicante detallará la información en cuestión e incluirá instrucciones para el practicante indicando:
El practicante debe enviar una respuesta escrita dentro de los 10 días calendario siguientes a la recepción de la notificación de Solis.
En su respuesta, el practicante debe explicar la discrepancia, corregir cualquier información errónea y puede proporcionar cualquier prueba disponible.
La respuesta del practicante debe enviarse a:
Solis Health Plans, Inc.
Atención Departamento de Credencialización
9250 NW 36 Street, Ste 400
Doral, FL 33178
Al recibir la notificación del practicante, Solis Health Plans documentará la recepción de la información en el archivo de credenciales del practicante. Solis luego volverá a verificar la información de la fuente primaria en disputa. Si la información de la fuente primaria ha cambiado, se realizará la corrección de inmediato en el archivo de credenciales del practicante. El practicante será notificado por escrito de que se ha hecho la corrección en su archivo de credenciales. Si la información de la fuente primaria sigue siendo inconsistente con la notificación del practicante, el Departamento de Credencialización notificará al practicante. El practicante podrá entonces proporcionar prueba de la corrección por parte del organismo de la fuente primaria al Departamento de Credencialización de Solis. El Departamento de Credencialización volverá a verificar la información de la fuente primaria si se proporciona tal documentación.
Si el practicante no responde dentro de los 10 días calendario, el procesamiento de su solicitud se descontinuará y la participación en la red será denegada.
Derecho del Practicante a Ser Informado del Estado de la Solicitud
Los practicantes tienen el derecho, a solicitud, de ser informados del estado de su solicitud. Los practicantes que solicitan participación inicial reciben una carta de Derechos del Practicante cuando su solicitud es recibida por Solis Health Plans y son notificados de su derecho a ser informados del estado de su solicitud en esta carta. El practicante puede solicitar ser informado del estado de su solicitud por teléfono, correo electrónico o correo postal. Solis puede compartir con el practicante el estado de la solicitud en el proceso de credencialización, incluyendo cualquier información faltante o información aún no verificada. Solis Credentialing no comparte ni permite que un practicante revise referencias o recomendaciones, o cualquier otra información protegida por revisión por pares.
Ajuste de Riesgo de Medicare
El ajuste de riesgo permite que CMS pague a los planes por el riesgo de los beneficiarios en los que inscriben, en lugar de una cantidad promedio para los beneficiarios de Medicare. Al ajustar los pagos del plan por riesgo, CMS puede hacer pagos apropiados y precisos para los inscritos con diferencias en los costos esperados.
Códigos CPT/HCPCS Elegibles para Ajuste de Riesgo de Medicare
