Recursos para Miembros

Nuestros miembros son muy importantes para Solis Health Plans. Trabajamos arduamente para garantizar que todos nuestros miembros estén satisfechos con nosotros. Sin embargo, si tienes una queja o preocupación, puedes presentar una queja. Una queja es una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un plan de salud Medicare, o de sus proveedores.

Puedes solicitar una queja urgente si:

Negamos tu solicitud para una determinación de organización/cobertura urgente.
Negamos tu solicitud para una reconsideración urgente/apelación de la Parte C y/o una reconsideración/redeterminación urgente/apelación de la Parte D.
No estás de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo para tomar una determinación de organización/cobertura inicial o una reconsideración urgente/apelación de la Parte C y/o una reconsideración/redeterminación urgente/apelación de la Parte D.

Apelaciones
Una apelación es la acción que tú o tu representante autorizado pueden tomar si no estás de acuerdo con una decisión que Solis Health Plans ha tomado sobre una Determinación de Organización. Cuando completemos la revisión, te proporcionaremos nuestra decisión. Hay cinco niveles sucesivos en el proceso de apelación:

Nivel 1: Reconsideración por parte del plan de salud.
Nivel 2: Revisión por la Entidad de Revisión Independiente (IRE).
Nivel 3: Audiencia por un Juez Administrativo (ALJ).
Nivel 4: Revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC).
Nivel 5: Revisión por un Tribunal Federal de Distrito.

Una decisión puede ser apelada al siguiente nivel cuando la entidad de apelación inferior emite una decisión que es desfavorable para el miembro. Cada carta de decisión desfavorable proporcionará instrucciones sobre cómo pasar al siguiente nivel de apelación. Tú o tu representante autorizado pueden proceder al primer nivel de apelación solicitando a Solis Health Plans que revise la decisión desfavorable de determinación de cobertura.

Al presentar una Redeterminación por escrito (Apelación de la Parte D), ten en cuenta que si tu apelación se relaciona con una decisión nuestra de negar un medicamento que no está en nuestro formulario, tu prescriptor debe indicar que todos los medicamentos en cualquier nivel de nuestro formulario no serían tan efectivos para tratar tu condición como el medicamento solicitado fuera del formulario o que podrían perjudicar tu salud. También puedes contactar a nuestro departamento de Servicios para Miembros para solicitar un Formulario de Solicitud de Redeterminación o ver el formulario descargable a continuación.

Cómo Presentar una Queja y/o Apelación
Tú o tu representante autorizado pueden presentar una queja a Solis Health Plans hasta 60 días después del acontecimiento. Puedes hacerlo de las siguientes maneras:

Verbalmente:
Llama al departamento de Servicios para Miembros de Solis al 844-447-6547 (TTY: 711).
De 8 a.m. a 8 p.m.
Del 1 de abril al 30 de septiembre: De lunes a viernes
Del 1 de octubre al 31 de marzo: 7 días a la semana

Por escrito:
Si lo prefieres, puedes descargar una copia del formulario a continuación y enviarla por fax o correo:

Número de fax: 833-615-9263
Dirección postal:
Solis Health Plans, Inc.
PO Box 524173
Miami, FL 33152

Formulario de Quejas y Apelaciones Si tú o tu representante legal necesitan ayuda para preparar y presentar tu solicitud de Redeterminación por escrito, por favor contacta al departamento de Servicios para Miembros de Solis y un Representante de Servicios para Miembros te asistirá. Una vez que la solicitud sea recibida por Solis Health Plans, decidiremos y proporcionaremos un aviso de nuestra decisión tan pronto como lo requiera tu salud, pero no más tarde de 72 horas para solicitudes urgentes, o 7 días naturales para solicitudes estándar. Si la decisión es desfavorable, tú o tu representante autorizado pueden solicitar una revisión adicional. Después del primer nivel de apelación, todos los niveles de apelación siguientes serán revisados por una entidad contratada con el Programa de Medicare o el sistema judicial federal. Esto ayudará a garantizar una decisión justa e imparcial.Para presentar una queja ante CMS, puede Para presentar una determinación de cobertura, Formulario de Redeterminación de Negación de Medicamentos de Medicare

Grievance and Appeals Form

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‍‍If you or your legal representative requires assistance in preparing and submitting your written Redetermination request, please contact the Solis Member Services department and a Member Services Representative will assist you.

Once the request is received by Solis Health Plans, we will decide and provide notice of our decision as quickly as your health requires, but no later than 72 hours for expedited requests, or 7 calendar days for standard requests. If the decision is unfavorable, you or your authorized representative can request further review. After the first level of appeal, all following levels of appeal will be reviewed by an entity that is contracted with the Medicare Program, or the federal court system. This will help ensure a fair and impartial decision.

You can also file a complaint in the CMS website.

Coverage Determination Form

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Redetermination of Medicare Prescription Drug Denial Form

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¿Es la Gestión de Casos adecuada para ti?

Puedes beneficiarte de los servicios de Gestión de Casos si tienes alguna de las siguientes condiciones:

Si tienes más de una de estas condiciones: Enfermedad Cardíaca, Diabetes, Asma, o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Si te has dado de alta recientemente de un hospital.
Si has tenido una admisión psiquiátrica o si has sido diagnosticado con alguna de estas enfermedades: Trastorno Bipolar, Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno Paranoide, Esquizofrenia, o Trastorno Esquizoafectivo.
Si tomas 8 o más medicamentos diferentes.
Si luchas con el alcohol, opioides u otras drogas recreativas.

¿Quién puede acceder a los servicios de Gestión de Casos?

Los miembros que están inscritos en Solis y viven en el área de servicio de los condados de Miami-Dade, Broward, Palm Beach, Hillsborough, Pinellas y Polk pueden ser elegibles para participar en los Servicios de Gestión de Casos de Solis.

¿Quién puede hacer una remisión para la Gestión de Casos?

Oficinas de médicos.
Gestores de Casos/Planificadores de Alta.
Trabajadores Sociales.
Trabajadores de Casos de Medicaid o Seguridad Social.
Representantes de Servicio al Cliente.
Un Miembro o su Persona Responsable.

¿Cómo pueden ayudarte los Gestores de Casos?

Un Gestor de Casos:

Trabaja para mejorar tu calidad de vida, estado funcional y salud general.
Te ayuda a navegar por el sistema de atención médica complejo.
Te ayuda a comprender tus beneficios de atención médica individuales para que puedas aprovechar al máximo tu plan.
Sirve como educador cuando tengas preguntas sobre tu atención médica.
Te ayuda a acceder a los recursos comunitarios que necesitas para vivir mejor.
Apoya y refuerza tus tratamientos y terapias recomendados.

Datos sobre la Gestión de Casos:

Case Management Facts:

Puedes detener la Gestión de Casos en cualquier momento.
No necesitas una remisión de un médico para participar en la Gestión de Casos.

Para comenzar: Llama directamente a Gestión de Atención al (833) 896-3762.

Para solicitar una Autorización de Servicio, por favor descarga el formulario aquí.

La gestión de utilización (UM) es un proceso para gestionar los costos de atención médica mediante técnicas de toma de decisiones sobre la idoneidad de la atención en cada caso. A través del proceso UM, Solis Health Plans trabaja junto con tu proveedor de atención primaria para planificar una atención individualizada que sea apropiada y también rentable. Los materiales proporcionados por Solis Health Plans son directrices utilizadas para autorizar, modificar o denegar la atención para personas con enfermedades o condiciones similares. La atención y el tratamiento específicos pueden variar según las necesidades individuales y los beneficios cubiertos bajo el contrato de tu plan.

Las directrices clínicas aprobadas por Solis Health Plans incluyen directrices clínicas desarrolladas internamente, criterios InterQual, MCG (Milliman Care Guidelines), informes de tecnología Hayes, Determinaciones Nacionales de Cobertura (NCD) y otros recursos basados en evidencia. Las directrices clínicas se evalúan y actualizan al menos anualmente y están disponibles tanto para miembros como para proveedores.

Las directrices clínicas son complejas y están destinadas para el uso de profesionales de la salud. No están destinadas a proporcionar asesoramiento médico o atención médica. El asesoramiento médico y la atención deben discutirse con el proveedor tratante o el proveedor de atención primaria. Como se señala en el aviso de descargo de responsabilidad a continuación, la cobertura está sujeta a los términos y condiciones del plan de beneficios del miembro y a las leyes estatales y federales. Para confirmar la cobertura de beneficios o para solicitar una copia de una directriz clínica utilizada para apoyar las decisiones sobre la necesidad médica, comuníquese con los Servicios para Miembros llamando al 844-447-6547.

Aviso de Descargo de Responsabilidad: Las directrices clínicas se desarrollan y adoptan para establecer criterios clínicos basados en evidencia para decisiones de gestión de utilización. Solis Health Plans puede delegar decisiones de gestión de utilización de ciertos servicios a delegados de terceros, quienes pueden desarrollar y adoptar sus propios criterios clínicos. Las directrices clínicas son aplicables a ciertos planes. Las directrices clínicas se aplican a los miembros inscritos en planes de Medicare Advantage solo si no existen criterios establecidos para el servicio especificado en una determinación nacional de cobertura (NCD) de los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) o en una determinación de cobertura local (LCD) en la fecha de una solicitud de autorización previa. Los servicios están sujetos a los términos, condiciones y limitaciones de la póliza del miembro y a las leyes estatales y federales aplicables. Por favor, consulta los documentos de la póliza del miembro (por ejemplo, Certificado/Evidencia de Cobertura, Programa de Beneficios) o contacta a Solis Health Plans al 844-447-6547. *Instituto de Medicina, Comité sobre la Gestión de Utilización por Terceros: ¿Controlar Costos, Cambiar la Atención del Paciente? El Papel de la Gestión de Utilización. En Gray, B.H., y Field, M.J., eds. Washington, National Academy Press, 1989.

Determinación de Niveles de Atención y Cobertura
La evaluación de la atención puede realizarse antes de recibir la atención, también conocido como Revisión Previa al Servicio, mientras estás recibiendo la atención, también conocido como Revisión Concurrente, o después de haber recibido la atención, también conocido como Revisión Retrospectiva.

Revisión Concurrente
Podemos evaluar tu atención mientras estás en el hospital o recibiendo tratamiento ambulatorio. Nuestro objetivo es ayudar a asegurarnos de que la persona reciba el nivel adecuado de atención, en el momento adecuado, en el lugar adecuado y a un costo razonable. A través de la revisión concurrente, determinamos si el plan de la persona cubre el tratamiento que está siendo evaluado.

Concurrent review process includes:La revisión concurrente incluye:

Recolección de Información: Obtener información del equipo de atención sobre la condición y el progreso del paciente.
Determinación de Cobertura: Basada en la información recopilada.
Comunicación: Informar a todos los involucrados en la atención del paciente sobre la determinación de cobertura.
Planificación de Alta y Atención Continua: Identificar un plan que incluya el alta y la atención continua lo antes posible durante la estancia.
Evaluación Continua: Evaluar el plan durante la estancia.
Referencias: Identificar miembros para referencia a programas especializados, incluidos la gestión de casos o la gestión de enfermedades.

Revisión Retrospectiva la revisión retrospectiva es el proceso de determinar la cobertura después de que se haya proporcionado el tratamiento.

La revisión retrospectiva incluye:

Confirmación de Elegibilidad: Confirmar la elegibilidad del miembro y la disponibilidad de beneficios.
Análisis de Datos del Paciente: Analizar los datos de atención del paciente para apoyar el proceso de determinación de cobertura.

La revisión retrospectiva está disponible cuando los requisitos de precertificación y notificación se cumplieron en el momento en que se proporcionó el servicio, pero las fechas del servicio no coinciden con la reclamación presentada. No está disponible para servicios electivos ambulatorios o de inpatient que requirieron precertificación y la precertificación no ocurrió antes de proporcionar el servicio. Si el servicio de inpatient requería precertificación pero se brindó como un servicio de emergencia, se requiere notificación dentro de un día hábil desde la fecha de admisión.
Cómo solicitar una cobertura específica?

How to ask for specific coverage?
Tienes el derecho de pedir a Solis Health Plans que pague por artículos o servicios que creas que deberían estar cubiertos, también llamado decisión de cobertura.

Si eres un miembro de Medicare, esto se llama una solicitud de "determinación de organización”. Una determinación de organización (también conocida como decisión de cobertura) es una decisión que toma Solis Health Plans sobre tus beneficios y cobertura y si pagaremos por los servicios médicos que tú o tu médico han solicitado. También puedes contactarnos para solicitar una decisión de cobertura antes de recibir ciertos servicios médicos. Puede que quieras pedirnos una decisión de cobertura por adelantado si tu médico no está seguro si cubriremos un servicio médico en particular o si tu médico se niega a proporcionarte una atención médica que crees que necesitas. Tú, tu representante o tu médico pueden solicitarnos una decisión de cobertura llamándonos, escribiéndonos o enviando un fax.

Cómo hacer una solicitud
Llama gratuitamente al 1-844-447-6547. Puedes llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. (hora estándar del Este) entre el 1 de abril y el 30 de septiembre, o los siete días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. del 1 de octubre al 31 de marzo. Si llegas a nuestro sistema automatizado fuera del horario o en días festivos, deja tu nombre y número de teléfono, y te devolveremos la llamada al final del siguiente día hábil. Los Servicios para Miembros también tienen servicios de intérprete de idiomas gratuitos para hablantes no nativos. TTY 711 Las llamadas a este número son gratuitas.Este número requiere equipo telefónico especial y es solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

Fax: 1-833-210-8141
Contáctanos por fax si tienes una solicitud de cobertura urgente.

‍Write:
Solis Health Plans
9250 NW 36th St., Suite 400
Doral, FL 33178.

¿Cuánto tiempo tomará obtener una decisión sobre la cobertura?
Utilizaremos plazos “estándar” a menos que hayamos acordado utilizar los plazos “acelerados” (rápidos).

Decisión de cobertura estándar
Una decisión de cobertura estándar significa que te daremos una respuesta dentro de 14 días después de recibir tu solicitud.

Decisión de cobertura expedita (rápida)
Si crees que tu salud podría verse gravemente afectada o que podrías perder tu capacidad de funcionar al esperar los 14 días estándar para una decisión, puedes solicitar una decisión “expedita” (rápida).

Te daremos una respuesta dentro de las 72 horas después de recibir tu solicitud para una decisión rápida. Para obtener una decisión rápida, debes cumplir con dos requisitos:

Debes estar solicitando cobertura para atención médica que aún no has recibido. (No puedes obtener una decisión rápida si tu solicitud es sobre el pago de atención médica que ya has recibido).
Debes necesitar una decisión rápida porque usar los plazos estándar podría causar un daño grave a tu salud o afectar tu capacidad de funcionar.

Cómo solicitar una decisión de cobertura expedita (rápida)
Si tu médico le dice a Solis Health Plans que tu salud requiere una “decisión rápida de cobertura”, también conocida como solicitud expedita, automáticamente estaremos de acuerdo en darte una decisión rápida.

Si solicitas una decisión rápida por tu cuenta, sin el apoyo de tu médico, decidiremos si tu salud requiere que te demos una decisión rápida.

Si decidimos que tu condición médica no cumple con los requisitos para una decisión rápida, te enviaremos una carta que lo indique y utilizaremos los plazos estándar en su lugar.

Tiempo Extendido para una Decisión
Podemos tomar hasta 14 días calendario adicionales para tomar una decisión estándar o rápida si solicitas más tiempo o si necesitamos información, como registros médicos de proveedores fuera de la red, que puedan beneficiarte. Esto se llama una extensión. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, te lo informaremos por escrito. Si crees que no deberíamos tomar días adicionales, puedes presentar una “queja rápida”, también conocida como una queja expedita, sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando presentes una queja expedita, te daremos una respuesta a tu queja dentro de 24 horas.

Si no te damos nuestra respuesta dentro del tiempo estándar o rápido (o si hay una extensión al final de ese período), tienes el derecho de apelar. También tienes el derecho de presentar una apelación si no estás de acuerdo con nuestra decisión de cobertura.

¿Cuando te decimos que no cubriremos un servicio?
En algunos casos, podríamos decidir que un servicio no está cubierto o que ya no está cubierto por su plan. Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito de por qué rechazamos el servicio e instrucciones sobre cómo apelar nuestra decisión.

¿Cuándo se requiere aprobación antes de recibir un artículo o servicio?
Para algunos tipos de artículos o servicios, tu médico puede necesitar obtener aprobación anticipada de nuestro plan (esto se llama obtener "autorización previa"). Los servicios que requieren aprobación anticipada están incluidos en tu Documento de Evidencia de Cobertura.

Para que Solis procese una solicitud de Queja y/o Apelación de alguien que no seas tú (el miembro), tu médico, tu médico recetador (Parte D) u otro prescriptor (Parte D), necesitamos una autorización de tu parte. Puedes nombrar a cualquier individuo como tu representante enviándonos un Formulario de Nombramiento de Representante firmado por ti y por el representante. Un representante que sea nombrado por la corte o que actúe de acuerdo con la ley estatal también puede presentar una solicitud en tu nombre después de enviarnos el formulario de representante legal.

No necesitarás completar un Formulario de Nombramiento de Representante si proporcionas un aviso escrito equivalente u otro documento de representación legal con tu solicitud.

Cómo nombrar a un representante

Las reglas de Medicare permiten que nombres a un representante en el proceso de quejas y/o apelaciones. Los miembros pueden contactar a su Oficina local de Seguridad Social, recibir ayuda de la Agencia local de Envejecimiento o del departamento de Servicios para Miembros de Solis.
Puedes nombrar a cualquier persona (como un familiar, amigo, defensor, abogado, médico y/o otro prescriptor, o un empleado de una farmacia, organización benéfica u otro pagador secundario) para que actúe como tu representante legal.
El nombramiento se considera válido por un año a partir de la fecha en que el Formulario de Nombramiento de Representante sea firmado tanto por ti (el miembro) como por tu representante legal.
El representante legal tiene los mismos derechos que el miembro para hacer la solicitud. Puede presentar evidencia en tu nombre.
El representante legal puede tener acceso a información personal sobre ti.
Para nombrar a un representante legal, debes completar el Formulario de Nombramiento de Representante (Formulario CMS-1696).

Instrucciones para Enviar un Formulario de Nombramiento de Representante

Los miembros pueden enviar el formulario completado por correo o por fax a: Número de fax: 1-833-615-9263

Dirección postal:
Solis Health Plans Attn: Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 524173
Miami, FL 33152

Si tienes alguna pregunta o inquietud, por favor contacta a nuestro departamento de Servicios para Miembros al 1-844-447-6547, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. todos los días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.

Formas Fáciles de Inscribirse

Una Visita Personalizada.
Queremos asegurarnos de que estés bien informado sobre todos los beneficios que te ofrecemos. Contamos con un equipo de Asociados de Ventas certificados, quienes están listos para visitarte y responder cualquier pregunta que puedas tener.

Para programar una cita con un Asociado de Ventas certificado de Solis, por favor contáctanos al: (844) 447-6547.

Horario de Atención:
De 8 a.m. a 8 p.m., todos los días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo. De 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre.
Descargar el Formulario de InscripciónPuedes acceder a nuestra solicitud de inscripción a continuación: Formulario de Inscripción 2024.

Nuestro sitio web de Solis te guiará para encontrar respuestas a cualquier pregunta que puedas tener sobre el plan de salud.

Por favor, imprime y envía tu formulario de inscripción completado a:
Solis Health Plans, Inc. (HMO) Departamento de Servicios para Miembros
9250 NW 36TH
Street, Suite 400
Doral, FL 33178
Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse en Solis Health Plans a través del Centro de Inscripción en Línea de Medicare de CMS en http://www.medicare.gov.

Baja
(Solis Health Plans, Inc. (HMO), al recibir una solicitud de baja, te enviará una carta de confirmación de la baja dentro de los diez (10) días calendario. Una vez que CMS confirme la baja, el plan te enviará una carta de confirmación de la baja. Estos avisos incluyen explicaciones sobre las restricciones durante el período de bloqueo y la fecha efectiva de la baja. Debes continuar utilizando el plan hasta que la baja sea efectiva.

(Si cambias a Medicare Original y no te inscribes en un plan de medicamentos recetados separado de Medicare, Medicare puede inscribirte en un plan de medicamentos, a menos que hayas optado por no participar en la inscripción automática. Si te das de baja de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare y permaneces sin cobertura de medicamentos recetados creíble, es posible que debas pagar una penalización por inscripción tardía si te unes a un plan de medicamentos de Medicare más adelante. La cobertura "creíble" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare.) Consulta el Capítulo 6, Sección 9 de tu EOC para obtener más información sobre la penalización por inscripción tardía.

Como miembro del plan, es tu responsabilidad notificarnos si te has mudado fuera del área de servicio del plan. Si no estás seguro de si te has mudado fuera de nuestra área, por favor contacta al Departamento de Servicios para Miembros al (844) 447-6547. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos disponibles del 1 de octubre al 31 de marzo: 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Estándar del Este y del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., Hora Estándar del Este.

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Nos alegra que hayas elegido unirte a Solis Health Plans: estás un paso más cerca de una salud óptima. Aquí encontrarás documentos importantes del plan que te ayudarán a gestionar tu plan de salud.

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En Solis, asegurar que nuestros miembros comprendan sus beneficios y cómo utilizarlos es de suma importancia para nosotros. Por ello, hemos desarrollado una guía útil que detalla cómo los miembros pueden sacar el máximo provecho de las herramientas que les proporcionamos.

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