El Programa de Mejora de Calidad (QI) de Solis está organizado para asegurar 1) el acceso de los inscritos a una atención de calidad, 2) el monitoreo continuo de la utilización apropiada de los servicios y 3) la evaluación y mejora continua en la calidad de la atención y los servicios entregados por los proveedores participantes a los inscritos de Solis. Los objetivos del Programa son:

• Mejorar y mantener el estado físico y emocional de los inscritos.

• Promover la salud y la intervención temprana y empoderar a los inscritos para desarrollar y mantener estilos de vida saludables.

• Involucrar a los inscritos en la toma de decisiones sobre el tratamiento y la gestión de la atención.

• Asegurar que la atención y el tratamiento proporcionados a los inscritos se basen en principios, estándares y prácticas médicas basadas en evidencia aceptados.

• Ser responsable y receptivo a las preocupaciones y quejas de los inscritos.

• Utilizar la tecnología y otros recursos de manera eficiente y efectiva para el bienestar de los inscritos.

• Asegurar que la atención y el tratamiento apropiados sean accesibles para los inscritos y se proporcionen de manera oportuna.

• Promover la excelencia operativa y maximizar el uso efectivo de los recursos.

Específico para los Objetivos del Programa de Mejora de Calidad de Medicare Advantage

Solis tiene un Programa de Mejora de Calidad (QI) en curso para cada uno de sus planes. El propósito de un Programa de QI es asegurar que el Plan tenga la infraestructura necesaria para coordinar la atención, promover la calidad, el rendimiento y la eficiencia de manera continua. Los requisitos para el Programa de QI se basan en la regulación en 42 CFR§ 422.152.

Debe:

• Desarrollar e implementar un programa de mejora de atención crónica (CCIP) según 42 CFR §422.152(c).

• Desarrollar e implementar un proyecto de mejora de calidad (QIP) según 42 CFR §422.152(d).

• Desarrollar y mantener un sistema de información de salud según 42 CFR §422.152(f)(1).

• Fomentar la participación de los proveedores en las iniciativas de mejora de calidad de CMS y HHS según 42 CFR §422.152(a)(3).

• Establecer políticas y procedimientos escritos que reflejen los estándares actuales de práctica médica según 42 CFR §422.152(b)(1).

• Implementar un proceso de revisión del programa para una evaluación formal del impacto y la efectividad del Programa de Mejora de Calidad al menos anualmente según 42 CFR §422.152(f)(2).

• Corregir todos los problemas que lleguen a su atención a través de vigilancia interna, quejas u otros mecanismos según 42 CFR §422.152(f)(3).

• Contar con un mecanismo para detectar tanto la infrautilización como la sobreutilización de los servicios según 42 CFR §422.152(b)(2).

• Contratar con un proveedor aprobado de la Encuesta de Evaluación de Proveedores y Sistemas de Salud de Medicare (CAHPS®) para realizar la encuesta de satisfacción de Medicare CAHPS® de los inscritos en Medicare según 42 CFR §422.152(b)(5).

• Medir el rendimiento bajo el plan utilizando medidas estándar requeridas por CMS e informar su rendimiento a CMS según 42 CFR §422.152(e)(i).

• Desarrollar, compilar, evaluar e informar medidas y otra información a CMS, sus inscritos y al público en general. Es responsable de salvaguardar la confidencialidad de la relación doctor-paciente e informar a CMS de la manera requerida sobre el costo de las operaciones, los patrones de utilización de servicios y la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios aprobados y cubiertos por Medicare según 42 CFR §422.516(a).

El Programa de Mejora de Calidad (QA/PI) de Solis está diseñado en cumplimiento con las secciones del Capítulo 641 de los Estatutos de Florida, el Manual de Atención Administrada de Medicare (Capítulo 5) y los estándares y directrices establecidos por la Asociación de Acreditación para la Atención de Salud Ambulatoria (AAAHC), el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA) y el Sistema de Mejora de Calidad para la Atención Administrada desarrollado por los Centros de Medicaid y Servicios de Medicare. Los componentes principales del Programa incluyen:

• Una estructura organizada dentro de Solis con líneas de responsabilidad y autoridad dedicadas para supervisar las funciones de aseguramiento de calidad y mejora del rendimiento. Esta estructura incluye la asignación de recursos suficientes para implementar la amplia gama de actividades asociadas con un monitoreo efectivo de aseguramiento de calidad y mejora del rendimiento, incluyendo recursos para identificar y abordar sistemáticamente problemas y cuestiones de calidad, utilización de indicadores de resultados de rendimiento clínico y no clínico para rastrear cambios, y mecanismos para implementar acciones correctivas y remediales respecto a problemas y cuestiones clínicas y no clínicas identificadas.

• Oportunidades para la participación continua de proveedores e inscritos en el Programa y proceso de Mejora de Calidad, facilitadas a través de la participación en actividades de comités de supervisión a nivel organizacional, participación en consejos asesores y grupos focales. La participación de los proveedores se ve aún más fortalecida a través del proceso o mecanismo mediante el cual la información recibida de los proveedores es validada, asegurada para ser completa, conforme a leyes/regulaciones, y puesta a disposición de CMS a solicitud.

• Procedimientos para monitorear la comprensión, reconocimiento y adherencia de proveedores y personal a los derechos y responsabilidades de los miembros de Solis, incluyendo el derecho a elegir un médico de atención primaria, a tener acceso a los registros médicos y a ser informado sobre las opciones de tratamiento y sus consecuencias.

• Procedimientos y protocolos de revisión de registros para monitorear la adherencia de los proveedores a las especificaciones para la documentación de registros médicos, incluyendo lo que se registra y cómo se almacenan y recuperan los registros. Estos procedimientos están diseñados para proteger los derechos de los inscritos a la privacidad y confidencialidad y sirven como base para monitorear la continuidad de la atención proporcionada a ellos.

• Procedimientos y formatos de informes para rastrear y analizar las quejas y reclamaciones de los inscritos sobre la calidad de la atención y el servicio proporcionado, así como las determinaciones organizacionales adversas con respecto a la provisión de atención y servicio.

• Métodos y protocolos para monitorear la conformidad de los proveedores con los estándares establecidos de disponibilidad y accesibilidad a la atención, incluyendo el acceso de los inscritos a la atención rutinaria, urgente y de emergencia, a citas telefónicas, a asesoramiento y a líneas de servicios para miembros.

• Métodos, procedimientos y formatos de informes para monitorear los patrones de utilización e identificar áreas de atención y tratamiento que están sobre utilizadas o subutilizadas, incluyendo análisis comparativos con archivos de datos públicos.

• Revisión sistemática de registros y monitoreo de la adherencia de los proveedores a los criterios de evaluación y cribado de salud preventiva.

• Métodos y procedimientos para monitorear programas especiales, incluyendo el Programa de Manejo de Enfermedades de Solis, el Programa de Manejo de Riesgos de Salud de Solis y el Programa de Educación/Bienestar y Manejo de Estilo de Vida de Solis.

• Métodos y procedimientos para la evaluación continua del rendimiento del Plan utilizando medidas de rendimiento estandarizadas y metodologías (es decir, grabación e informes HEDIS® así como STARS), incluyendo análisis comparativos con archivos de datos públicos estatales y federales correspondientes.

• Métodos y procedimientos para la evaluación sistemática de la satisfacción de los inscritos con la atención y el servicio proporcionado, incluyendo, pero no limitándose a, la administración del instrumento de encuesta CAHPS® y Encuestas de Resultados de Salud (HOS®).

• Procesos para identificar, desarrollar e implementar proyectos y estudios clínicos y no clínicos especiales relacionados con el aseguramiento de calidad y la mejora del rendimiento.

• Métodos y procedimientos para monitorear el rendimiento de los proveedores en el proceso de acreditación e introducir evaluaciones de rendimiento de proveedores en el proceso de reacreditación. Estas políticas y procedimientos están diseñados para asegurar que todos los inscritos en los Planes de Salud de Solis reciban atención y servicio de profesionales de la salud altamente calificados y adecuadamente licenciados y certificados.

• Desarrollo de un plan de trabajo anual de aseguramiento de calidad y mejora del rendimiento, que incluye la especificación de estudios de mejora de calidad, monitoreo continuo del rendimiento, medición HEDIS® y presentación del SNP MOC.

• Revisión y evaluación anual del progreso de la descripción del programa de aseguramiento de calidad y mejora del rendimiento.